1: 姓名(姓が先) 2: 性別(男性:MALE・女性:FEMALE) 3: 国籍 4: 出生地 5: 生年月日(日・月・西暦) 6: パスポート・ナンバー 7: 発行地 8: 有効期限 9: 居住国 10: 出国空港名 11: 搭乗便名(入国時) 12: 職業 13: 訪問目的 14: 滞在施設 15: 滞在日数 16: インドネシアでの住所(ホテル名など) 17: 署名

18： 姓名（姓が先） 19： 性別（男性：MALE・女性：FEMALE） 20： 国籍 21： パスポート・ナンバー 22： 発行地 23： 有効期限 24： 目的地 25： 搭乗便名（出国時）